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六、资料的组织及记录 1．组织将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。 2．记录 (1)及时记录。 (2)客观记录病人的叙述和临床所见。 (3)客观资料用可测量的词描述，主观资料记录病人原话。 (4)记录要简洁、清晰、准确使用医学术语。 例题：关于客观资料的记录，正确的是 a、每天排尿4-5次，量中等 b、咳嗽剧烈，有大量粘痰 c、每天饮开水5次，每天约200ml d、每餐主食2碗，一日三餐 e、发热两天，午后明显 答案：c 例题：下列收集的资料，哪项属于客观资料 a、我们头疼 b、咽部充血 c、感到头晕 d、睡眠不好，多梦 e、感到恶心 答案：b 例题：属于护理程序评估阶段的内容是 a、收集分析资料 b、确定预期目标 c、制定护理计划 d、实施护理措施 e、评价护理效果 答案：a 第三节护理诊断 一、护理诊断的概念 护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础，而预期目标(预期结果)是由护士负责制定的。 二、护理诊断的组成 1．名称是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。 (1)现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。 (2)潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问颗。陈述形式为：“有……危险”。 (3)可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。 (4)健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。 2．定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。 3．依据是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。 (1)主要依据：做出特定诊断必须具备的症状或体征。 (2)次要依据：做出特定诊断可能存在的症状或体征。 4、相关因素是使护理诊断成立和维持的原因或情景。包括生理、心理、治疗、 年龄等。 三、护理诊断的陈述方式 1．三部陈述法护理诊断名称(p)+相关因素(e)+临床表现(s)；多用于现 存的护理诊断。 2．二部陈述法护理诊断名称(p)+相关因素(e)；用于“有……危险”的护理 诊断。 3．一部陈述法护理诊断名称(尸)；用于健康的护理诊断。 四、书写护理诊断注意事项 1．一个护理诊断只针对一个健康问题。 2．护理诊断须采用规范的名称。 3．护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。 4．相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。 5．确立知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。 五、合作性问题——潜在并发症 医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为：“潜在并发症：……”。 六、护理诊断与医疗诊断的区别 例题：下列哪项不符合护理诊断书写要求 a、诊断明确，书写规范 b、一项护理诊断可针对病人的多个健康问题 c、列出护理诊断应贯彻整体护理观点 d、护理诊断必须具有客观依据 e、护理诊断应能指出护理方向 答案：b  |
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