一．医源性额外音：

１．              人工瓣膜替换术后额外心音：音调高，响亮，短促的金属乐音。人工二尖瓣开瓣音在心尖部最响，而开瓣音在胸骨左下缘最明显。人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，而开瓣音仅在心底部可闻及。

２．              安置人工起搏器后额外音：

１，              起搏音：ｓ１前约０。０８～０。１２ｓ处。高频、短促、带喀喇音性质。心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。

２，              隔肌音：ｓ１之前，伴上腹部肌肉收缩。

舒张期奔马律与生理性ｓ３如何区别？

１，              生理性ｓ３主要见于健康人，尤其是儿童与青少年；舒张期奔马律主要见于严重器质性心脏病。

２，              生理性ｓ３出现在心率低于１００次／分时，而舒张期奔马律出现于心率较快，常在１００次／分以上时。

３，              生理性ｓ３坐位与立位时消失；舒张期奔马律不受体位影响。

４，              生理性ｓ３距ｓ２比较近，声音低。如同ｓ２的回音，而舒张期奔马律距ｓ２比较远，三个心音间隔大致相等，声音比较响。

武大１９９８－４－１简述心前区扪及震颤的机理及其临床意义？

震颤：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似。机制：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜，血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。诊断思路：１，首先确定部位以及来源（瓣膜，大血管或间隔缺损）２，其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期，舒张期或连续性）３，分析其临床意义。

临床意义：

临床ｓ２分裂可分为哪几种？各自特点机制如何？

临床ｓ２分裂可见１，生理性分裂２，通常分裂３，固定分裂４，反常分裂。

１，              生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现ｓ２分裂。尤其在青少年更常见。

２，              通常分裂：临床上最为常见的ｓ２分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。（肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）

３，              固定分裂：指ｓ２分裂不受吸气、呼气、的影响，ｓ２分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致ｓ２分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其ｓ２分裂的时距比较固定。

４，              反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。ｓ２逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，。（重度高血压，完全左束支阻滞，主ａ瓣狭窄）

二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别？

周围血管征有哪些？特点如何？

１．              水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查：握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。（主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）

２．              枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。（主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）

３．              duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音即duroziez杂音。（主动脉瓣关闭不全）

４．              毛细血管搏动征：涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。（主动脉瓣重度关闭不全）

试述心力衰竭的定义以及左右心衰竭时的症状以及体征？

心力衰竭：在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能满足机体代谢雪要的一种综合征。

左心衰竭表现

（症状）主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。

(体征)主要为肺淤血的体征

１．    视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。

２．    触诊：严重有可出现交替脉。

３．    叩诊：除合并病症外，通常无特殊发现。

４．    听诊：心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺a瓣第二音亢进，根据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿罗音，可伴有少量，啸鸣音。

右心衰竭表现

（症状）腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。

（体征）主要是体循环淤血的体征：

１．       视诊：示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。

２．       触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，严重者可有全身浮肿。

３．       叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征CG?x7U:zF0
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４．       听诊：由于右心室的扩大不可在胸骨左缘4~5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。

二尖瓣狭窄的体征？

视诊：可出现双颊暗红，称二尖瓣面容，由于右心室增大，心尖搏动可向左移。

触诊：心尖可触及舒张期震颤

叩诊：轻度狭窄者，心界正常。随狭窄加重，左房，肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左缘第三肋间浊音界增宽。

听诊：心尖区s1亢进，有局限形舒张中，晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更加清晰。心尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区s2亢进、分裂、可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称为 graham stell杂音。晚期病人可出现心房颤，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短促。

简述上下腔静脉阻塞时及门脉高压时，腹壁v的血流方向，如何判断？

正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。

１．       门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。

２．       上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。

３．       下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。

判断：检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤触该段静脉内血流，至一定距离方松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。